Kent County’s Ready by Five Millage is providing the funding for the services you are receiving. By providing your consent, you understand the following about services that are funded with Ready by Five Early Childhood Millage funds:

Family Futures is required to collect information about you and your child.

Family Futures will have permission to share the information received during the provision of services on behalf of you and/or your child to Health Net, Hispanic Center of Western Michigan, MomsBloom, Baby Scholars, Healthy Homes Coalition, Comprehensive Therapy Center, Bright Beginnings, West Michigan Partnership for Children, Strong Beginnings, D.A. Blodgett St. John’s for the purpose of (i) coordinating future services, (ii.) to facilitate referrals where warranted, (iii.) to improve and advance the quality of services provided, and (iv.) to promote the identification of additional or supplemental services and programs as appropriate.

If in any follow-up phone calls or visits with a Family Futures representative, you wish to receive additional services, you agree that Family Futures may make such referrals and exchange your information with the provider of the referred service based upon your verbal or written consent.

You are giving permission that will allow Family Futures to receive updates on you and your child regarding the programs where you have accepted services.

Your information will be shared with the Kent County Health Department, Kent ISD and First Steps Kent for the purposes of community reporting, program improvement and evaluation.

All reports made publicly available to the community by Family Futures, Kent County Health Department and First Steps Kent will not name you or your child nor include any information that would allow people to determine that you or your child received a millage-funded service.

The type of information that Family Futures will be collecting for Ready by Five Millage reporting includes:

• Child and parent/caregiver information including name, address, birth date, gender identity, race/ethnicity, health insurance type, WIC enrollment, education, employment status, marital status, involvement of welfare services (if applicable), household income, and primary language spoken.
• Information on services received such as date, location, type of service, child development screening result received, and satisfaction with services.
• Information on referrals to services and resources and if your family received requested service or resources.

You may cancel this consent form at any time by sending a cancellation request in writing to Family Futures at the following addresses: connections@familyfutures.org or mail to 678 Front Ave. NW St. 210, Grand Rapids, MI 49504.

A more specific description of how your information will be shared and used for the purposes of Ready by Five Early Childhood Millage can be found as part of the Ready by Five Privacy Notice on the First Steps Kent website at www.firststepskent.org/readybyfiveprivacy.

El millaje de “Ready by Five” del condado de Kent proporciona los fondos para los servicios que está recibiendo. Al otorgar su consentimiento, comprende lo siguiente sobre los servicios financiados por los fondos de millaje de “Ready by Five Early Childhood”:

Family Futures está obligado a recopilar información sobre usted y su hijo.

Family Futures tendrá permiso para compartir la información que reciba durante la prestación de servicios en nombre de usted y/o su hijo Health Net, Hispanic Center of Western Michigan, MomsBloom, Baby Scholars, Healthy Homes Coalition, Comprehensive Therapy Center, Bright Beginnings, West Michigan Partnership for Children, Strong Beginnings, D.A. Blodgett St. John’scon el propósito de (i) coordinar servicios futuros, (ii) facilitar referencias cuando se requieran, (iii.) mejorar y superar la calidad de los servicios brindados, y (iv.) promover la identificación de servicios y programas adicionales o suplementarios conforme corresponda.

Si en cualquier visita o llamada telefónica de seguimiento con el representante del Family Futures usted desea recibir servicios adicionales, acepta que Family Futures puede hacer dichas referencias e intercambiar su información con el proveedor del servicio referido en función de su consentimiento verbal / escrito.

Está otorgando un permiso que le permitirá a Family Futures recibir actualizaciones sobre usted y su hijo(a) con respecto a los programas en los que ha aceptado servicios.

Su información será compartida con el Departamento de Salud del condado de Kent, “Kent ISD” y “First Steps Kent” con el propósito de reportar a la comunidad, mejora y evaluación del programa.

Todos los informes que el Family Futures, el Departamento de Salud del condado de Kent y "First Steps Kent” hagan disponibles públicamente a la comunidad, no nombrarán a su hijo(a) o incluirán información que permita a la gente determinar que usted o su hijo(a) recibieron servicios financiados por millaje.

El tipo de información que el Family Futures recopilará para el millaje “Ready by Five” incluye:

• Información del niño y padre/cuidador, incluyendo el nombre, dirección, fecha de nacimiento, género, identidad, raza/etnicidad, tipo de seguro médico, inscripción en WIC, educación, situación laboral, estado civil, participación en los servicios de asistencia Ready by Five Service Provider Manual Table of Contents Page 83 social (si aplica), ingreso del hogar e idioma primario.
• Información sobre los servicios recibidos, como fecha, ubicación, tipo de servicio, resultado recibido en la evaluación de desarrollo infantil y la satisfacción con los servicios.
• Información sobre las referencias de servicios y recursos y si su familia recibió los servicios y recursos solicitados.

Podrá cancelar este consentimiento en cualquier momento enviando una solicitud de cancelación por escrito al Family Futures a la siguiente dirección: connections@familyfutures.org o correo a 678 Front Ave. NW St. 210, Grand Rapids, MI 49504.

Una descripción más específica de cómo será compartida y utilizada su información para los propósitos de “Ready by Five Early Childhood Millage” pueden ser encontradas como parte del aviso de privacidad de “Ready by Five” en la página de internet de “First Steps Kent” www.firststepskent.org/readybyfiveprivacy.